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新医改方案月初宣布明显指标及四大亚湾原子核

一、背景材料

历时两年多各方讨论和修订,新医改方案即将揭开面纱。

近日,《深圳市深化公立医院综合改革实施方案》正式出台。该《方案》明确了未来3年深圳公立医院改革的路径,将深入推动管理体制、补偿机制、价格机制、人事编制、收入分配、医疗监管等体制机制改革,初步建立分级诊疗制度、全面巩固公益性、显著提升医院运营绩效、医疗行业发展环境优化四个目标。深圳也因此成为全国第一个印发公立医院综合配套改革方案的试点城市。

国务院医改办公室主任孙志刚表示,基层医改要建立“维护公益性、调动积极性、保障可持续”的运行新机制。

10月13日从医疗体制改革协调小组(由发改委、卫生部牵头,16部门组成)有关人士处获悉,新医改方案有望在月底之前公布,再次征求公众意见。 该方案包括四大核心内容,即公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应体系改革框架基本成型。

这次全面深化公立医院改革与以往的改革有什么不同之处?深圳将如何破旧立新?又会给老百姓带来哪些实惠?8日,深圳市卫计委相关负责人对《方案》进行解读时表示,未来深圳将加强基层医疗机构服务能力建设,全面放开基本医疗服务市场,每个街道设置1―2家区域社康中心,支持社会力量举办社康中心和全科医学诊所,提升基层医疗机构诊疗服务能力。到2017年底,将实现五成患者基层首诊。同时,还将降低部分大型医用设备检查、药品和医用耗材的费用等,使公立医院“药占比”总体降至30%以下,缓解市民看病难、看病贵问题。

让基层医疗回归公益是解决“看病难”、“看病贵”的迫切诉求。何谓“公益性”?国务院医改办官员的描述是:基层医疗机构不再是以营利为目的的企业,而是真正回归到了公益性;医生不再是推销药品的商人,而是回归到治病防病的角色;药品不再是赚钱的工具,而是回归到治病的功能。

据上述人士透露,即将公布的方案不仅明晰了新医改远期目标:到2020年, 覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。还明确了近期医改的五大重点:扩大医保覆盖面、建立基本药物制度、社区卫生机构建设、基本公共卫生服务均等化及推行公立医院改革试点。

现状

二、专家建议

一位参与方案征求意见的有关专家向本报记者介绍,修订版本的医改方案最大特点是融合了各方意见,并且留出了地方践行改革的多项选择空间和余地,如争议比较大的领域“收支两条线还是购买服务”,地方均可自主选择。

大病小病都往大医院挤

如何回归“公益性”?除了打破“以药养医”的运营格局和引入激励机制外,有关专家建议着力解决好以下三个方面的问题:

然而,上述医改协调小组人士透露,新医改方案中对包括运行机制、补偿机制等在内的公立医院改革尚未达成一致意见,解决办法是,地方自主先行试点,积累经验后再定细则。

作为国家公立医院改革首批试点城市之一,2012年6月,市委、市政府研究通过公立医院管理体制改革方案,正式启动了公立医院改革。按照改革方案,深圳成立公立医院管理理事会和深圳市公立医院管理中心,率先实行公立医院管办分开和政事分开。2012年7月,深圳公立医院改革又“破题”,全市所有公立医疗机构(包括政府办社康中心)取消药品加成,率先启动医药分开改革,全面破除以药补医机制。而在推进重大改革项目时,深圳还积极在公立医院推进一些便民服务措施,改善市民的就医体验。

一是政府对基层公立医疗机构实行收支两条线制度。医院的医疗收入上缴财政,医院扩容、发展和升级需要的资金由财政列支,医务人员的薪酬由财政支付,而不是和具体的医疗活动挂钩。

四大体系改革图景

随着公立医院改革的推进,深圳对公立医院财政的投入也逐渐增多。据介绍,2009年政府财政投入占公立医院收入的比例为17.7%,到2014年,政府财政投入比例已占23.3%。然而,深圳市民看病难看病贵的问题仍存在,尤其是大医院患者人满为患,而小医院、基层医院吃不饱。“市民就医不合理,一方面导致就医秩序混乱和无序,如此一来,也导致不能公平享受大医院的优质医疗资源服务。”深圳市卫计委医政处处长李创说,另外一方面,小病去大医院,也导致了大医院医疗资源的浪费和基层医疗资源的闲置。

二是政府要加强对基层公立医疗机构的财政投入。患者之所以热衷于往大城市、大医院跑,主要缘于对基层医院的医疗设备、医技水平缺乏信任。为基层医院配备先进的医疗设备,加大财政投入,对于提升其医疗公信力至关重要。

据上述人士透露,修订版本的新医改方案,吸纳了多方建言,包括学术机构提交的9套方案,最终由医疗协调小组统筹而成。

根据深圳市卫计委和市医管中心的统计,2014年,全市社区医疗服务机构(含社康中心、全科医学诊所、门诊部、个体诊所、医务室)占全市总诊疗量的比例近36.2%,这也意味着目前社区首诊的患者不到全市总诊疗量的四成。而在全市医院门急诊量负增长的情况下,11家市属公立医院门急诊量仍增长5%,市民集中到大医院就诊的局面仍未得到有效改善。

三是不但要让基层医院远离功利、回归治病救人本源,还应当发挥好基层医院作为预防疾病和养生保健第一道防线的作用。

从方案制定起始,包括免疫、传染病防治等在内的公共卫生服务体系,改革思路就已达成了共识。即政府加大公共财政投入,为公众“买单”公共卫生服务。

李创说,如今深圳公立医院改革到了一个新的阶段,如何解决老百姓看病难,建立合理的就医秩序成为全面深化公立医院改革首要解决的问题。

而未来医改在此领域所要做的是:加大财政投入、政府提供的公共卫生服务覆盖到农村、增加公共卫生服务的内容、整合公共卫生服务资源等。

目标1

相比公共卫生服务体系,如何改革医疗服务体系是新医改中最富争议、最难下改革“药方”的领域,即谁是提供公众基本医疗服务的主体?民营还是公立?各层次医院职能定位怎样?如何分工?

每个街道建1―2家区域社康中心

“一般性质的医疗服务提供下沉到基层医疗机构,是最终意见。”上述参与医改方案征求意见的专家表示,最后“定版”的医改方案里,对于重构医疗服务体系的思路是:发展农村医疗服务体系如县医院、乡镇卫生院和城市社区卫生机构。而这两者是未来政府财政投入的方向,包括基础设施和设备购入、医务人员财政经费保障等。

解决“看病难”:

怎样使得患者就医“下沉”到基层医院,方案提出了措施:“改善服务能力、降低收费标准、提高报销比例”等。

如何缓解深圳人看病难的问题呢?《方案》给出了答案,那就是“建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式”。不过,李创指出,以目前深圳基层医疗的情况,强制推行分级诊疗是不现实的,必须先要完善分级医疗服务体系。

“社区首诊和双向转诊也有所提及。”上述专家称,之前讨论比较多的首诊和转诊制被写入医改方案中,但具体落实肯定是长期命题。

在完善分级医疗服务体系方面,深圳首先将从严控制公立医院的总量、建设标准和大型医用设备配置数量。加快推进特区医疗卫生服务体系一体化发展,合理新增原特区外公立医院资源,推动原特区外公立医院的改扩建工程,实现对资源配置薄弱区域的“填平补齐”。同时,还推动部分一级、二级医院转型发展,完善康复、肿瘤、神经、口腔、儿科等专科医疗体系。此外,进一步推进全市医疗机构联网组团运营,发展专科医院联盟、专科医疗联盟等多种形式的医联体,推动形成“区有特色、院有重点”的发展新格局。

除此,新方案也给出了未来医疗服务体系框架:非营利性医疗机构为主体,营利性医疗机构为补充,公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展。

其次,是加强基层服务能力建设,放开基本医疗服务市场。深圳将通过优化社康中心布局和推进社康中心标准化建设,在每个街道设置1―2家一类社区健康服务中心,支持社会力量举办社康中心、全科医学诊所,提升基层医疗机构诊疗服务能力。到2017年底,实现社区医疗服务机构诊疗量占全市医疗服务机构总诊疗量的50%以上。

和改革医疗服务体系一样,新医改的另一个重点改革目标是:药品供应体系也将面临重大政策调整。对此,方案用“建立国家基本药物制度”来引擎此领域改革。

“具体安排上,深圳将探索向全科医生购买基本医疗服务,全市三级综合医院必须设置全科医学组织协调部门,负责指导转诊工作。”李创说。

目前,我国药物80%是由医院“开”出去的,因此,为了保证医疗机构使用“基本药物”,医改方案提出了解决办法,即规定乡镇卫生院、社区医院等基层医疗机构全部使用,其他各级医院如三甲医院按一定比例使用。

而在人才配备上,深圳计划到2017年前培育3000名通过认证的全科医生,支持基层医疗机构依托家庭医生,为市民提供健康咨询与管理、疾病初级诊疗、转诊转介服务。到2015年底,预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例提高至20%以上。

“基本药物全部要纳入医保报销范围,并且报销比例要高于非基本药物。”上述专家表示。

此外,深圳还将调整医保支付、财政补助政策,引导基层医疗机构和个体执业医师分流更多的普通门诊病人。李创透露,目前市深圳正在制定细化的医保支付和财政补助办法,对引导普通门诊病人到基层就诊的基层医疗机构提高财政补助,而对大医院则加重对疑难杂症病人的补贴。同时,完善促进分级诊疗的医保支付政策,对符合规定的转诊住院患者,社会医疗保险基金支付参保人员住院医疗费的起付线可从患者在首诊医疗机构住院治疗之日起连续计算,通过经济杠杆引导患者到社区首诊。

医改方案对医保体系也给出了政策目标:全民医保,即城镇职工医保、新型农村合作医疗、城镇居民医保等三领域医保继续扩大覆盖面、最终实现三制度统一,探索城乡一体化的医保管理体系。

记者手记?

方案“调和”各方意见

加大基层医疗投入助力社康练好内功

此次医改方案的修订,是各方意见调和的结果。

在刚刚闭幕的深圳“两会”上,深圳市人大代表、罗湖人民医院院长孙喜琢说,现在内地医疗卫生发展已走入了一个怪圈,“大医院建得越大,建得越多,床位数越高,老百姓看病住院反而越难。”而且很多城市却始终走不出这个怪圈,他担心深圳也走入这样的怪圈。

其中,补供方还是补需方?一直是医改路径之争的核心问题,方案在“投入机制”政策设计中,给出了“融合”解决之道,即政府增加卫生投入,并兼顾供给方(即直接补助医疗机构)和需求方(补贴公众参加医疗保险)。

其实他的担忧是有根据的。今年“两会”上公布的医疗卫生投入财政预算,深圳安排对市本级医疗卫生的财政预算是75.4亿元,其中,公立医院投入45亿元,公共卫生投入约7亿元,基层医疗卫生机构投入3457万元。虽然公共卫生和基层医疗卫生机构的财政预算投入都比上一年分别增长122.7%和191.3%,但与对公立医院的投入相比,基层医疗和公共卫生的投入仍远远偏低。这也正是孙喜琢所担心的,深圳仍处于大建公立医院的一个时期,而忽视了对基层社康中心和公共卫生的重视和投入。

实质上,供需之争体现了卫生筹资体制和医疗服务体系的路径之争。简单而言,就是医疗费用从哪里来?医疗服务如何提供?

为解决深圳医疗资源不足的问题,近年来,深圳不断新建、扩建公立医院,港大深圳医院、南方医科大学深圳医院、深圳肿瘤医院等一座座新医院拔地而起,医疗资源的增多并没有缓解深圳人的看病难。而深圳率先在全国建立的社康中心医疗服务体系则被“忽视”,人才缺乏、设备不足、基层医护人员待遇低等难题一直得不到解决。市民宁愿在大医院排队几个小时,也不愿意走进社区医院去看病,社康中心成了开药、中医理疗的场所。

这一问题引发了学界两种观点之争。北京大学、国研中心等被认为是“补供方”的典型代表,而北师大等研究机构则是旗帜鲜明“补需方”的支持者。与此对应,公立医院恢复公益性、低价高质提供医疗服务,医保第三方购买医疗服务,成为各自构想的医疗服务体系。

不加大财政投入提高社康医护人员的待遇,社康中心很难引进人才、留住人才。而没有人才,社康中心练不好“内功”,医疗水平也难以提升,社区首诊也很难实现。正如孙喜琢在深圳“两会”上的呼吁:深圳应该对医疗卫生财政投入的结构进行调整,加大对基层医疗机构和公共卫生服务的投入,在家门口“管”住了老百姓的健康,看病难、看病贵的问题就能解决了。

“两方都补,只是补供方的范围缩小到了基层医疗机构。”上述参加征求意见的专家表示,方案最终把补供方“落定”在乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构等,即政府财政投入这类医院,使其正常运行。

2 化解“看病贵”:

而对于其他公立医院,逐步加大政府投入。“原有的财政补助,也不会减少。”上述专家分析,现有公立医院在基本建设和设备购置上,仍会继续得到相应财政投入,但不会所有医院都投入,重点倾向领域是中医院、传染病医院、精神病院等。

公务员,公立医院“药占比”降至30%

实质上,补需方已经在今年开展,如政府提高了参加新型合作医疗的财政补助,并对城镇居民医保的参与者进行补助。

公立医院改革的最终目标是回归其公益性。李创说,公立医院的公益性就是要协调好政府、医院和个人之间的利益关系,而扭转这个关系的关键就在于医疗价格的调整,“要体现公益性,价格调整是最大的关键所在”。

与补供需相关的另一个争议话题是医疗服务体系怎样构建?与补供需之争相应,也有两种路径,即政府直接举办医院,实施收支两条线管理,无论公私医院,只要提供相应服务,采取政府购买形式。

因此,在改善看病贵的问题上,深圳将建立科学合理的医疗价格体系。按照总量控制,结构调整的原则,研究制定公立医院医疗服务价格改革方案,合理提高诊查、手术、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的服务项目价格,降低部分大型医用设备检查治疗价格和医用耗材定价。

“这种做法是令医疗服务体系回退到计划体制。”对此,9套医改方案参与者之一、北京大学政府管理学院教授顾昕发出了诸多疑问,如可能导致医疗效率低下、医务人员积极性不够等,还包括最可能出现的行政监管漏洞和权力寻租空间。

深圳将推进实施按病种、服务单元、服务包等多种定价方式。逐步减少按项目付费,试点推行门诊按人头、住院按病种分组付费或按床日“打包收费”等支付模式。扩大按病种付费的病种数和覆盖面,到2015年底,实行按病种付费的病种不少于100个。

顾昕认为,应该把财政钱补给“需方”即医保,通过医保购买医疗机构的医疗服务的形式,获得最终的医疗服务。他的观点在地方医改创新中已有践行,如江苏镇江就采用按人头付费、医保总额预付等购买社区服务的方式。

与此同时,深圳也将降低药品和医用耗材费用。李创介绍,未来通过制定《深圳市公立医院基本用药供应目录》,深圳将调整临床用药结构,降低高价药、次高价药比例。探索全市公立医疗机构在广东省第三方药品电子交易平台联合采购药品的新模式,鼓励公立医院与医药企业探索医药物流服务向医院药房延伸,并将逐步推进医用耗材网络化阳光采购,在统一信息平台公开各公立医院每一品规的医用耗材采购价格。到2017年,全市公立医院“药占比”总体降至30%以下,卫生材料费占医疗业务成本的比例控制在12%以下。

“政府增加的投入并没有超出政府的财政能力,也不是想象的‘无底洞’。”华中科技大学同济医学院教授姚岚称,他在今年九月份递交给卫生部的“社区实施收支两条线”实地调研报告中表示,政府加大对医疗机构的财政投入,不像之前争议的可能是财政“无底洞”。同时给出结论:“收支两条线”并没有带来医院服务效率下降,反而是社区卫生服务机构药品利润率在下降,服务满意度提高。

3 深化医改:

“收支两条线是一种医院管理方式,从技术上而言是成熟的。”日前,本报记者参加的一个小型讨论会上,卫生部的一位官员称,“收支两条线”是一种财务管理方式,不能称其为回归计划经济。

公立医院将取消人事编制

对于上述争议,新医改方案中给出了融合的答案,即政府举办的城市社区医疗机构和乡镇卫生院等基层医疗机构,要明确收支范围和标准,实行核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法。政府承担这类医疗机构的基本建设、设备购置、人员经费和公共卫生服务的业务费用。

在深化公立医院改革方面,深圳将继续推进管理体制、人事编制、补偿机制、收入分配、医疗监管等体制机制的改革,充分调动全市公立医院和医务人员的积极性。

“方案整体的思路是,两种方式都可以采用,地方可以根据自身特点,选择某种形式。”上述参与医改征求意见的专家分析,方案为地方留下了选择空间。

《方案》指出,未来深圳的公立医院不再实行编制管理,取消行政级别,以促进不同级别医院按照专业化管理要求依法治理。此外,深圳还将推进公立医院所有权与经营权分离,委托名校、名院合作运营公立医院。而在医院内部,未来也将建立健全医院内部决策和制约机制。

“如果地方愿意,也容许其探索对二、三级医院进行‘收支两条线’的管理方式。”该专家表示。

未来深圳将同步推动人事制度综合配套改革,全面取消与人员编制挂钩的医院财政补助核算方式,实行“以事定费、以费养事、以事定岗和按岗聘用”的人力资源管理方式。其中,将建立以岗位为核心的全员聘用、工资分配等管理制度,淡化和取消身份差别。健全内部考核机制,将考核结果与医务人员的岗位聘用、个人薪酬挂钩,落实医院用人管理自主权。取消编制后,新进人员不再有编制,而原来公立医院有编制的员工仍按照“老人老办法”的方式保留编制,从而保障和调动医务人员的积极性。

而对社会力量举办的社区卫生机构,方案提出“各地可采取购买服务等方式核定政府补助。对乡村医师承担的公共卫生服务等任务给予合理补助”。

在医院财政投入上,深圳将进一步健全政府投资和财政补助机制。李创说,深圳将加大对医疗事业的投入力度,建立依据固定资产折旧率的大型设备常态化更新机制,加强对医院预算的管理,健全以事定费、购买服务、专项补助相结合的财政补助机制,“这改变了原来按照医院人头进行拨款的投入模式,而是按照医院的工作量和服务质量进行补助,医院服务量越大、老百姓越满意,政府投入越多,医院的积极性也就越高”。

公立医院改革难题待解

无论何种医改措施和政策,都绕不开一个核心命题公立医院如何改革?

据上述人士透露,“管办分开、政事分开”作为公立医院改革的一条原则性指导意见出现在方案中。

“管办分开”在于厘清卫生行政部门和医院之间关系、权责。对此,卫生界和专家们还存在争议。而在地方实践中,也有不同的模式。

如“无锡模式”和“海淀模式”,都是在卫生局外单独成立一个医院管理部门。而“潍坊模式”是在卫生局内部成立专门管理医院的处室,并在其内部新设监督医院的处室,形成内部“管办分离”。

这些都和上海的“申康模式”不同。该模式的特点是,成立了一个类似“医疗国资委”医院管理中心。

“是在卫生部门内部管办分立,还是外部分立?”上述专家称究竟怎么分立还存在争议,“可能有多种实现形式。”

除此原则外,医改方案对公立医院改革描绘出了基本方向。如与管办分立相关的话题是“医院是法人还是事业单位”?医改方案中提出“落实公立医院独立法人地位”。

突围“以药养医”的改革路径是,实行医药收支分开管理,探索有效方式逐步改革药养医的补偿机制。如实行药品差别加价、设立药事服务费、调整医疗服务价格、改革支付方式等。

同时,方案对社会资本进入医疗领域也给出前景。即形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制;鼓励社会资金兴办非营利性医院。

社会资本可涉足医疗的空间不仅在新办医院上,还有望参与公立医院改制重组。上述人士透露,将可能制定国家层面的规范公立医院改制的指导性意见,引导社会资金参与公立医院改制。

但是,上述医改协调小组人士透露,“公立医院改革还存在不同意见”,医改方案只是提出了方向性意见,解决办法是地方自主先行试点,积累经验后再定细则。

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